案例簡介
客戶李女士為其丈夫投保中國人壽壽險綿陽市分公司的“國壽保經(jīng)典版”。其后，丈夫因疾病住院治療，出院后向公司提交理賠申請。經(jīng)核查，本次申請理賠的項目屬于投保前已存在的既往病史，因此無法獲得理賠。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，投保時李女士未如實告知其丈夫患有“糖尿病”的既往病史。投保半年后，其丈夫因糖尿病住院并申請理賠。保險公司在核實過程中發(fā)現(xiàn)該病史存在于投保之前，遂以 “未如實告知影響承保決定” 為由作出拒賠決定，雙方因此產(chǎn)生爭議。
案例分析
根據(jù)《保險法》第十六條，投保人負有如實告知義務(wù)。若投保人故意或因重大過失未告知，且該事實足以影響保險公司是否承?；蛱岣弑ＹM，保險公司有權(quán)解除合同，并可能拒賠或者不退還保費。
本案中，李女士未告知的“糖尿病”病史，與后續(xù)因“糖尿病”住院理賠存在直接因果關(guān)系，屬于保險核保過程中的關(guān)鍵健康信息。若保險公司在承保前知曉該情況，極有可能會作出拒?；?qū)?ldquo;糖尿病”及相關(guān)并發(fā)癥作責(zé)任除外的決定，而非標(biāo)準(zhǔn)體承保。
因此，保險公司拒賠決定符合法律規(guī)定及保險合同約定，客戶因未履行如實告知義務(wù)，需自行承擔(dān)相應(yīng)后果。
消費風(fēng)險提示
在此，提醒廣大消費者：
（一）如實告知是投保核心義務(wù)
投保時請務(wù)必逐項仔細核對健康告知問卷，切勿隱瞞過往病史、就醫(yī)記錄或體檢異常。即便是您認為的“小問題”，也可能對后續(xù)理賠產(chǎn)生重大影響。
（二）理解保險條款再投保
投保前請認真閱讀“免責(zé)條款” 與“如實告知條款”，明確自身權(quán)利與義務(wù)。如對健康告知內(nèi)容存在疑問，建議提前向保險公司或?qū)I(yè)銷售人員咨詢，確保信息填寫真實、完整。
?。▉碓矗褐袊藟蹓垭U綿陽市分公司）
